La radiocirugía con bisturí de rayos gamma como alternativa de tratamiento de las fístulas carótido-cavernosas tipo B según Barrow

Las fístulas carótido-cavernosas de tipo B según Barrow son derivaciones durales entre las ramas meníngeas de la arteria carótida interna y el seno cavernoso; este tipo de fístulas durales pueden dar lugar a un patrón específico de síntomas basado en signos del drenaje venoso. 

Caso clínico

Un paciente de 56 años que acudió al hospital presentaba un dolor orbital izquierdo agudo y diplopia en el ojo izquierdo. El diagnóstico fue una fístula carótido-cavernosa irrigada por el tronco meningo hipofisario y que drena a la vena oftálmica superior izquierda.

Se programó una radiocirugía con bisturí de rayos gamma para el seno cavernoso izquierdo, incluido el pie de vena, como tratamiento alternativo. El dolor orbital desapareció en dos semanas y todos los signos y síntomas del ojo izquierdo remitieron completamente en dos meses.

Conclusiones

La radiocirugía con bisturí de rayos gamma puede ser una alternativa para el tratamiento de la fístula carótido-cavernosa. Además, puede ser el tratamiento de elección lógico para pacientes con difícil acceso vascular y presentación no terminal.

Resumen

Fundamento: las fístulas carótido-cavernosas de tipo B según Barrow son derivaciones durales entre las ramas meníngeas de la arteria carótida interna y el seno cavernoso; este tipo de fístulas durales pueden dar lugar a un patrón específico de síntomas basado en los signos del drenaje venoso.

Afectaciones del paciente y diagnósticos: un paciente masculino de 67 años que acudió al hospital presentaba un dolor orbital izquierdo agudo y diplopia en el ojo izquierdo. El diagnóstico fue una fístula carótido-cavernosa irrigada por el tronco meningo hipofisario y que drena a la vena oftálmica superior izquierda.

Cirugía y resultados: programamos una radiocirugía con bisturí de rayos gamma para el seno cavernoso izquierdo, incluido el pie de vena, como tratamiento alternativo. El dolor orbital desapareció en dos semanas y todos los signos y síntomas del ojo izquierdo remitieron completamente en dos meses.

Conclusiones: la radiocirugía con bisturí de rayos gamma puede ser una alternativa para el tratamiento de la fístula carótido-cavernosa. Además, puede ser el tratamiento de elección lógico para pacientes con difícil acceso vascular y presentación no terminal.

Siglas: FCC = fístula carótido-cavernosa,  GKRS = radiocirugía con bisturí de rayos gamma, SPI = seno petroso inferior, RRMM = resonancia magnética, VOS = vena oftálmica superior

Autores: Dr. Kang-Hoon Park, Dr. Jung-Soo Park, Dr. Eun-Jeong Koh, Dr. Jong-Myong Lee

El paciente otorgó su consentimiento informado por escrito para la publicación de este caso clínico y sus imágenes adjuntas.

Los autores no tienen financiación ni conflicto de intereses que declarar.

Departamento de Neurocirugía, Research Institute of Clinical Medicine of Chonbuk National University-Biomedical Research Institute of Chonbuk National University Hospital, Jeonju, República de Corea.

∗ Correspondencia: Jung-Soo Park, Department of Neurosurgery, Chonbuk National University Medical School/Hospital, Geumam-dong, Deokjin-gu, Jeonju, 561-712, Korea (correo ellectrónico: rollingstone12@hanmail.net).

Copyright © 2019 el /los autor/es. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de Creative Commons Attribution-Non Commercial License 4.0 (CCBY-NC), que permite descargar, compartir, mezclar, transformar y desarrollar el trabajo siempre que se cite correctamente. No se puede usar el trabajo de forma comercial sin el permiso de la revista.

Medicine (2019) 98:22(e15803)

Recibido: 18 de enero de 2019 / Recibido en su forma definitiva: 12 de abril de 2019 / Aceptado: 29 de abril de 2019Artículo original: Gamma knife radiosurgery as an alternative treatment of Barrow type B carotid cavernous fistulas. A case report​

Introducción

Las fístulas carótido-cavernosas (FCC) son comunicaciones anormales entre la arteria carótida y el seno cavernoso. Anteriormente, Barrow et al⁽¹⁾ las clasificaron como directas o indirectas, dependiendo de sus facetas angiográficas; las FCC de tipo B son derivaciones durales entre las ramas meníngeas de la arteria carótida interna y el seno cavernoso. Debido a la derivación directa de sangre arterial hacia el seno cavernoso y, subsecuentemente, hacia la vena oftálmica superior (VOS), los pacientes con estas fístulas a menudo presentan con soplo orbitario, visión borrosa, cefalea, diplopia, dolor ocular, proptosis, inyección conjuntival, crisis y déficit neurológicos^(1,2). El tratamiento endovascular con coils, endoprótesis, agentes embolizantes líquidos por vía transarterial o transvenosa sigue siendo el tratamiento de elección para las FCC sintomáticas o hemorrágicas incontroladas. ⁽³⁾ Sin embargo, el abordaje endovascular de las FCC no siempre es posible, seguro o efectivo, por un acceso vascular deficiente, el riesgo de reflujo de materia embolizante o por una embolización parcial^(4,5). Recientemente se ha probado la radiocirugía estereotáctica como tratamiento alternativo para aquellos pacientes de FCC con alto riesgo frente al tratamiento endovascular^(4,6,7). En el presente documento informamos sobre el caso de un paciente con FCC de tipo B según Barrow, que fue tratado con éxito mediante radiocirugía con bisturí de rayos gamma (GKRS).

Informe de caso

Un paciente masculino de 67 años, sin antecedentes, acudió a nuestro servicio de urgencias presentando con dolor orbital izquierdo agudo y diplopia en el ojo izquierdo, el 15 de diciembre de 2017. El examen oftalmológico mostró quemosis, inyección conjuntival, exoftalmos con ptosis leve y una tensión intraocular de 23 mm Hg en el ojo izquierdo (figura 1). La resonancia magnética cerebral mostró exoftalmos con VOS dilatada en el ojo izquierdo(figura 2). Fue ingresado en neurocirugía para neurorradiología interventiva ante la sospecha de FCC.

Se realizó angiografía cerebral el 18 de diciembre de 2017. La angiografía de la arteria carótida interna izquierda mostró una FCC (tipo B según Barrow), irrigada por el tronco meningo hipofisario y que drenaba en la VOS izquierda (figura 3). Inicialmente programamos embolización endovascular, pero el calibre del tronco meningo hipofisario era muy reducido, de modo que no consideramos posible la ruta transarterial. El abordaje transvenoso vía seno petroso inferior (SPI) también se antojaba difícil, ya que no podíamos ver el SPI, incluso en la fase venosa tardía. Dado que el estado del paciente no era mortal, consideramos que la intervención quirúrgica vía VOS resultaría invasiva en relación a los síntomas.  Por ello, programamos GKRS con bisturí de rayos gamma Perfexion (Elektra Instruments, AB, Estocolmo, Suecia) para el seno cavernoso izquierdo, incluido el pie de vena, como tratamiento alternativo.  El paciente recibió GKRS a 18 Gy a la línea de isodosis del 50%, basado en la dosis de irradiación aplicada a malformaciones arteriovenosas intracraneales, el 22 de diciembre de 2017 (figura 4).  El dolor orbital remitió en dos semanas; todos los signos y síntomas en el ojo izquierdo desaparecieron completamente en dos meses (figura 5). El 5 de julio de 2018 se realizó una angiografía de seguimiento que mostró el cierre completo de la fístula, sin congestión visible de la VOS (figura 6).

Figura 1. Obsérvese la quemosis, inyección conjuntival y ptosis leve en el ojo izquierdo. Visión medial limitada en el ojo izquierdo observada en las imágenes del paciente en las nueve posturas diagnósticas de la mirada durante la visita inicial.

Figura 2. La resonancia magnética, mediante tiempo de recorrido, muestra exoftalmos leves y vena oftálmica superior dilatada (flecha) del ojo izquierdo del paciente.

Figura 3. La angiografía lateral de la arteria carótida interna izquierda del 18 de diciembre de 2017 muestra una fístula carótido-cavernosa indirecta (tipo B) que drena a la vena oftálmica superior.

Discusión

Barrow et al. clasificaron las FCC según sus características angiográficas⁽¹⁾ en los tipos A, B, C o D. Las fístulas tipo A son comunicaciones anormales directas entre la arteria carótida y el seno cavernoso. Las fístulas tipo B, C y D son senos cavernosos en comunicación indirecta mediante drenaje dural desde la arteria carótida interna o externa.

El tratamiento endovascular por vía transarterial o transvenosa sigue siendo el tratamiento de elección para las FCC^(3,5). Sin embargo, el tratamiento endovascular no siempre es posible o seguro. El abordaje puede ser difícil en pacientes con arterias tortuosas o ateroscleróticas, o puede resultar en complicaciones relacionadas con el procedimiento, como embolismos distales o lesión vascular^(3,8). El seno petroso inferior es la vía de acceso transvenosa más común. Aún así, estas vías se encuentran restringidas si hubiera trombosis en el SPI o no hubiera comunicación entre el SPI y el lugar de la fístula^(8,9). La VOS es otra vía para el abordaje transvenoso, pero este procedimiento precisa un corte invasivo del párpado superior y puede no ser factible si la VOS no se dilatara o su ubicación en la órbita fuese profunda.⁽¹⁰⁾ Recientemente, y debido a los posibles riesgos y complicaciones por tratamiento endovascular en los pacientes con FCC, se han propuesto tratamientos alternativos tales como las endoprótesis de desviación de flujo y la radiocirugía estereotáctica, con resultados favorables^(4,6,7,11). La GKRS aporta algunas ventajas como tratamiento alternativo para FCC, en comparación con la embolización endovascular. Primero, es factible incluso en los casos de difícil acceso vascular por arterias tortuosas o ateroscleróticas, SPI obstruido o ubicación profunda de la VOS. Segundo, la GKRS puede minimizar las complicaciones relacionadas con el procedimiento; evita la manipulación directa de los vasos y puede reducir la radiación al tejido neuronal normal adyacente al seno cavernoso mediante la demarcación exacta del área lesionada durante el proceso de planificación. Tercero, si los síntomas del paciente son tolerables, pueden programarse otras opciones de tratamiento más adelante.

Aunque puede no ser apropiado para pacientes que precisan alivio inmediato de sus síntomas, la GKRS puede ser una alternativa de tratamiento para ciertos pacientes de FCC. Asimismo, puede ser un tratamiento de elección razonable para pacientes con acceso vascular deficiente o pacientes que no presentan con peligro para la vida.

Figura 4. Imagen axial de resonancia magnética en planificación del tratamiento de radiocirugía con bisturí de rayos gamma, que muestra la línea de isodosis del 50% representada con 18 Gy hasta el márgen (amarillo).

Figura 5. Las nueve posturas diagnósticas de la mirada a los dos meses tras el tratamiento. Todos los signos y síntomas del ojo izquierdo remitieron completamente.

Figura 6. Angiografía de revisión de la arteria carótida interna izquierda del 5 de julio de 2018, que muestra la resolución completa de la fístula carótido-cavernosa y ninguna congestión visible de la vena oftálmica superior.

Contribución de los autores

Conceptualización: Eun-Jeong Koh. Análisis formal: Kang Hoon Park. Metodología: Jung Soo Park.

Redacción – borrador original: Kang Hoon Park, Jung Soo Park.

Redacción – revisión y edición Jung Soo Park, Eun-Jeong Koh, Jong- Myong Lee.

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